טיפול קוגנטיבי התנהגותי CBT ירושלים
Yair Berko Cognitive Behavioral Therapy Jerusalem יאיר ברקו 054-590-7853
המדריך השלם לטיפול ERP
טיפול בחשיפה ומניעת תגובה
יסודות הטיפול בחשיפה ב OCD
חשוב להבין היטב כיצד טיפול בחשיפה ומניעת תגובה פועלת, ועל כן איתן קצת רקע בטיפול התנהגותי. השיטה מבוססת על כך שגירוי טורדני (למשל, מגע ברצפה מלוכלכת) מעורר באדם תגובה של חרדה. הפעילות הכפייתית באה על מנת להרחיק את האיום/ החרדה שנוצרה בעקבות הגירוי. (למשל, "אשטוף ידיים מיד וכך אסיר את האיום שיש עלי מהמגע במשטח המלוכלך"). הטקס/ המעשה הכפייתי מפחית באופן זמני את תחושת החרדה והאיום שנוצרו בעקבות הגירוי הטורדני.
באופן זה הגירוי החרדתי יורד ע"י ביצוע טקס כפייתי. אבל כאן טמונה המלכודת. בגלל השימוש בהתנהגות כפייתית הגירוי לא חולף באופן טבעי ובריא, אלא באופן בעייתי ונרכש ע"י כפייתיות. כך שלא נוצרת למידה אדפטיבית של "אני יכול להתמודד עם החרדה". אלא נוצרת חיזוק שלילי של "רק בזכות הטקס הכפייתי שעשיתי החרדה ירדה". "אם לא הייתי עושה את הטקס הזה החרדה לא הייתה יורדת". במילים אחרות, באופן לא מכוון המעשה הכפייתי משמר את החרדה ואת המחשבה האובססיבית. וכן מונעת הכחדה טבעית של תחושת האיום מהגירוי הטורדני.
טיפול התנהגותי יעיל בהפרעה טורדנית כפייתית, מחלישה את הקשר בין הגירוי הטורדני מעורר החרדה, לבין הפחתת החרדה ע"י התנהגות כפייתית. השיטה הטובה ביותר לטיפול בחשיפה באוסידי נקרא "חשיפה ומניעת תגובה". כלומר חשיפה לגירוי שמעורר את הטורדנות מבלי לבצע את הפעולה הכפייתית בפועל.
כמה סוגי חשיפות קיימים בחשיפה ומניעת תגובה (ERP)?
ניתן להשתמש ב erp, בכמה אופנים. אפשר לסווג את סוגי החשיפות (exposure) לשלשה קטגוריות.
- חשיפה חיה in vivo exposure:
- נשתמש בחשיפה חיה לדברים במציאות שהם נגישים. כגון: רצפה מלוכלכת, שירותים, חפצים וכדומה.
- חשיפה בדמיון (imaginal exposure):
- נשתמש הזה כאשר לא ניתן בקלות לעשות חשיפה חיה. למשל כאשר מושא החרדה לא נגיש או לא אפשרי לביצוע מסיבות שונות.
- חשיפה אינטרוספטיבית (introceptive exposure):
- נשתמש הזה לתחושות גוף שונות שקשורות לocd וחרדה.
הבחירה בסוג החשיפה נעשית בהתאם לאופי הייחודי של המחשבות הטורדניות ולחרדה של המטופל. במצבים מסוימים נשתמש בכמה סוגי חשיפות שונים במהלך הטיפול. כמו שילוב של חשיפה חיה וחשיפה בדמיון. כך למשל אדם שיש לו מחשבות אובססיביות וחרדה להחזיק בכלי מטבח כי הוא חושש שיפגע באדם אחר עם זה (כמובן מדובר באדם שאין לו היסטוריה של אלימות). בחשיפה ומניעת תגובה הוא יתבקש להחזיק בכלי מטבח (חשיפה חיה) תוך כדי שהוא מדמיין שהוא פוגע במישהו אחר עם אותו כלי (חשיפה בדמיון).
חשיפה ומניעת תגובה (ERP)- איך זה עובד?
חשיפה ומניעת תגובה הוא תהליך סיסטמתי של חשיפה למקור החרדה, באופן שיטתי והדרגתי מבלי לבצע פעולה כפייתית כדי להפחית את החרדה. באופן זה עם הזמן מתרחש תהליך של הכחדת החרדה, הביטואציה ולמידה מחודשת לפיו "זה לא כל כך מסוכן/ מגעיל כמו שחשבתי". "אני יכולה/ה להתמודד עם זה".
חוקרים נוספים (פרופ' עדנה פואה ושות') הוסיפו הסבר נוסף שמכונה "תיאוריית העיבוד הרגשי". הגישה שלהם נחקרה בטיפול בפוסט טראומה, ב-OCD ובחרדות נוספות. לפיו כאשר האדם נחשף למקור החרדה מתעוררת חרדה (על כל ההיבטים רגשי, פיסיולוגי, קוגניטיבי), כאשר התוצאה המפחידה לא מתממשת בפועל האדם לומד שמושא החרדה שלו לא מסוכנת כמו שהוא ציפה. כך באופן שיטתי קורה תהליך של עיבוד רגשי וקוגניטיבי, והביטאציה עד שמערכת החרדה הזאת נחלשת ונעלמת. התיאוריה הזו היא הבסיס לטיפול בחשיפה ממושכת (Prolonged exposure).
חוקרת נוספת פרופ' קראסק מקליפורניה, מסבירה זאת באופן אחר. התיאוריה שלה מכונה "Inhibitory learning". היא הראתה שבמהלך החשיפה למקור החרדה (כגון, משטח מלוכלך) בזמן החשיפה כאשר לא קורה שום דבר מסוכן האדם למעשה מפתח למידה מחודשת לפיו "אני בטוח" "זה לא מסוכן" "לא יקרה לי שום דבר רע". כאשר נחשפים שוב ושוב באופן שיטתי הלמידה המחודשת הזאת לפיו "אני לא בסכנה, לא יקרה לי שום דבר רע", מתגברת על הלמידה הישנה והבעייתית של הסכנה עד שהיא נעשית דומיננטית ואז החרדה יורדת. כלומר הלמידה הבריאה מנצחת ותופסת מקום משמעותי יותר מהלמידה הישנה. לאט לאט הידע הישן של הפחד והסכנה נחלשים ומוכחדים. ואילו הלמידה הבריאה והאדפטיבית נהיים מרכזיים.
איך עושים "חשיפה"?
מחקרים הראו שסדרת פגישות של 12-20 טיפולים בני 60- 90 דקות היו יעילים במיוחד בטיפול באוסידי. בדרך כלל חשיפות OCD נעשות בצורה הדרגתית והיררכית מהקל לקשה. אם כי יש מחקרים שהצביעו על כך שיש גם יתרון במעבר רנדומלי בין חשיפות שונות ובדרגות קושי שונות. חשוב שבמהלך הטיפול יעשו חשיפות למרבית האובססיות בשלב כזה או אחר. בסיום חשיפה יש ערך בכתיבת הלמידה המחודשת שקרתה בזמן החשיפה. למשל: "למדתי שגם אם אני לא נועל את הדלת שוב ושוב לא יפרצו לי לבית". "אני מסוגל להתמודד עם המחשבות הטורדניות והחוסר נוחות הפיסית והרגשית שהרגשתי לאחר שלא חזרתי לנעול את הבית".
איך "מונעים תגובה"?
בחשיפה יש להימנע מתגובה. פירוש הדבר הוא להימנע מכל סוג של תגובה שעשויה להפחית את החרדה באופן ישיר או עקיף. בין אם מדובר בתגובה התנהגותית (כמו בדוגמה הקלאסית של שטיפת ידיים) ובין אם מדובר בתגובה מחשבתית או רגשית. כן, יש להימנע גם ממחשבה כפייתית שמטרתה להרגיע את האובססיה. למעשה צריך למנוע כל תגובה שיש בה הימנעות כזו או אחרת מהאובססיה/ החרדה או כל מה שעשוי לאפשר "בריחה" מהאובססיה.
מי יכול לעשות טיפול חשיפה ומניעת תגובה?
הטיפול בחשיפה ומניעת תגובה נעשית בשלב ראשון עם מטפל CBT מומחה. חשוב לוודא שהמטפל שלכם עבר הכשרה מעמיקה בתוכנית מוכרת של האגודה הישראלית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי (איט"ה) וכן שהוא בעל ניסיון בטיפול ב- OCD. כדי שהתהליך הטיפולי יהיה אפקטיבי חשוב מאוד לדייק ולהבין היטב גם את המנגנון התיאורטי של השימוש בחשיפות, עם יכולת קלינאית גבוהה שיודעת לשלב ולהתאים את הידע התיאורטי הנרחב לצרכים ולקשיים של כל מטופל ספציפי. תהליכים שלך חשיפה שונים ממטופל למטופל בהתאם למקרה הספציפי.
במהלך הטיפול בOCD המטופל לומד בעזרת המטפל לעשות חשיפות שרלוונטית עבורו גם מחוץ לחדר הטיפולים. המטופל ממשיך לעשות חשיפות OCD נוספות מחוץ לפגישות. מה שמכונה לעתים "שיעורי בית". זה נעשה על פי תוכנית שנבנית בזמן הטיפול.
האם ניתן להשתמש בחשיפה ומניעת תגובה גם ל-OCD מחשבתי, מה שמכונה Pure obsession?
כן, בהחלט אפשר ורצוי להשתמש בחשיפה ומניעת תגובה גם ב-OCD שהמופע שלו נראה רק אובססיבי. הסיבה לכך הוא משום שגם במה שנראה כאובססיות טהורות, כמעט תמיד יש גם כן תהליך מחשבתי כפייתי של דחיית מחשבות או הימנעות ממחשבות טורדניות בצורה זו או אחרת. ועל כן, נעשה חשיפות למחשבות טורדניות.
מהם הגורמים שעשויים לפגוע בהצלחת הטיפול?
- היעדר מוטיבציה או מוטיבציה נמוכה. חשוב ביותר לגייס מוטיבציה לתהליך הטיפולי של ERP. מדובר בטיפול מצוין, אך הוא דורש התמדה ומוכנות להתמודד עם הקשיים. בתהליך הטיפולי אנו מתמקדים בהתחלה בחיזוק המוטיבציה והזיהוי היתרונות והחסרונות שעשויים לעלות בתהליך.
- אי עשיית חשיפות בין הטיפולים (מה שמכונה "שיעורי בית") יכול לפגוע ביעילות הטיפול.
- תובנה נמוכה להפרעה. תובנה (illness insight) היא קריטית להצלחת התהליך. לעתים אנשים עם הפרעה טורדנית חמורה לא מכירים או רואים בהתמודדות שלהם כהפרעה. כאשר זה המצב יש קושי גדול לגייס שיתוף פעולה לטיפול, עקביות ועשייה.
- אובססיות מוסריות ואובססיות של הרגשה של "בדיוק כמו שצריך". באובססיות הללו המחקר מצא כי חשיפה ומניעת תגובה היא קצת פחות יעילה.
- דיכאון קליני נלווה. כאשר יש במקביל דיכאון קליני נלווית עם סימפטומים רבים תוצאות ה ERP קצת פחות יעילות. אם כי עדיין יש להם השפעה. במצב זה רצוי להתחיל בטיפול בדיכאון ורק לאחר מכן באובססיות.
- תחלואה כפולה של הפרעת אישיות קומפולסיבית התנהגותית עם נטייה לפרפקציוניזם.
- התמודדות נלווית על רצף האוטיזם (ASD).
האם השימוש בחשיפה ומניעת תגובה מתאימה בהפרעת גוף דיסמורפית (BDD)?
בהפרעת גוף דיסמופרית חשיפה עוזרת למטופל ללמוד להתמודד עם החרדה/ גועל/ בושה שלו ממראה גופו. החשיפה עוזרת ללמוד שרוב בני האדם האחרים לא יצחקו עליו בעקבות מראה הגוף. בין אם מדובר בפגם אמיתי או בפגם גופני לא ריאלי. כמו כן בחשיפה יש למידה שרגשות החרדה והבושה לגוף הם זמניים ופוחתים עם הזמן.
כמו בכל הפרעה חשוב לעשות אנליזה מדויקת על מנת להבין מהי החרדה הספציפית של האדם. במקרים שזה רלוונטי ניתן להשתמש בהפרעת גוף דיסמופרית בחשיפות בסגנון הבא: יציאה לרשות הרבים ללא איפור. לבישת בגד מסוים שמדגיש דווקא את האזור "הפגום" בגוף. או חשיפה להסתכלות במראה שמשנה את מימדי הגוף הרגילים. מניעת התגובה כאן תהיה להימנע מבריחה מהסיטואציה או מבדיקת הגוף במראה רגילה. ניתן להשתמש בחשיפות גם בתוכנות מחשב ואפליקציות שמשנות את מימדי הפנים ולהיחשף אליהם.
הימנעות מתגובה תכלול אי ביצוע בדיקות גוף מרגישות שונות, אי הסתכלות במראה, ואי קבלת אישור מאחרים לגבי תקינות המראה.
האם השימוש בחשיפה ומניעת תגובה (ERP) מתאימה לרצף ההפרעות הטורדניות כפייתיות, כגון טריכוטילומניה וחיטוט בעור?
לפי רוב החוקרים והקלינאים התשובה היא- לא! בהפרעות הללו, על אף שיש להם דמיון רב לאוסידי בהיבט של הכפייתיות. יש צורך בטיפול ייחודי שנקרא habit reversal training. הסיבה לכך הוא משום שההפרעות הללו פועלות באופן אחר מ-OCD. בדרך כלל אין בהם מימד של חרדה שיש בOCD ושימוש בהימנעות או התנהגות כפייתית. אדרבא, רוב המתמודדים עם טריכוטילומניה וחיטוט בעור מתארים את הפעילות הזאת בשעת מעשה כמהנה וגורמת. הפעולה של חיטוט או תלישה נותנים באותו זמן חיזוק חיובי לאדם היות והוא מרגיש הנאה בשעת המעשה (אחר סיום הפעילות יש כאב פיזי, בושה וכדומה). בעקבות כך דרכי טיפול לחרדה אינם רלוונטיים כאן, ולא נעשה שימוש ב ERP.
אין טעם לעשות חשיפה ולנסות לעורר חרדה כאן. היות וההפרעות הללו אין בהן חרדה. יש בהם התנהגות אימפולסיבית כפייתית. והטיפול ההתנהגותי בהם הוא אחר ומתמקד בשינוי ההרגל.
מה תפקיד המשפחה בתהליך טיפול של ERP?
לבני משפחה ולמשמעותיים אחרים יש תפקיד חשוב. בני המשפחה יכולים לקדם את התהליך הטיפולי אם הם פועלים נכון, או לחילופין במידה והם פועלים לא נכון הם עשויים שלא במכוון להחמיר את ההפרעה.
בני המשפחה יכולים להסתייע בהדרכה מהמטפל שעובד עם המטופל. החלק הקריטי הוא שבני המשפחה יהוו גורם מעודד להשתתפות פעילה בטיפול. להגברת המוטיבציה ולעידוד ביצוע החשיפות. במקביל בני המשפחה צריכים להימנע ממתן ארגעה או הימנעות עקיפה.
מקורות
Abramowitz, J. S., Baucom, D. H., Wheaton, M. G., Boeding, S., Fabricant, L. E., Paprocki, C., & Fischer, M. S. (2013). Enhancing exposure and response prevention for OCD: A couple-based approach. Behavior Modification, 37(2), 189-210.
Gillihan, S. J., Williams, M. T., Malcoun, E., Yadin, E., & Foa, E. B. (2012). Common pitfalls in exposure and response prevention (EX/RP) for OCD. Journal of obsessive-compulsive and related disorders, 1(4), 251-257.
