פציעה מוסרית (Moral Injury)
התמודדות וטיפול בטראומה מוסרית

מהי פציעה מוסרית (Moral Injury)?

פציעה מוסרית (Moral Injury) היא פגיעה שנגרמת לעולמו המוסרי והערכי של אדם כתוצאה ממה שנתפס אצלו כאקט של חריגה ממה שהוא תופס כמוסרי. פציעה זו יוצרת תחושה עמוקה של אשמה ובושה ובמקרים מסוימים יכולה אף ליצור תחושה של בגידה וכעס.

המושג "פציעה מוסרית" מדגיש את ההיבטים הפסיכולוגיים, החברתיים, התרבותיים והרוחניים של הטראומה. שלא כמו בפסיכופתולוגיה, פציעה מוסרית היא תגובה אנושית נורמלית לאירוע טראומתי לא נורמלי.

במקור הספרות עסקה בפציעה מוסרית בקרב לוחמים וחיילים מושחרים אשר היו עדים או שותפים לפעולות קרב שהפרה את אמונותיהם המוסריות. אשר בעקבות הפרה זו החלו לסבול מתחושות קשות. סביר להניח שיהיו הרבה חיילים רוסיים שיחוו פציעה מוסרית בעקבות המלחמה באוקראינה.

עם הזמן השימוש במושג התרחב אף לתחומים נוספים. כמן לתחום הרפואה, הסיעוד, עזרה ראשונה, שיטור כבאות, תחומי הטיפול הנפשי ועוד.

פציעה מוסרית אינה הפרעה נפשית או פסיכופתולוגיה במהותה. עם זאת פציעה מוסרית יכולה להתלוות להפרעה פוסט טראומתית או להוות טריגר להתפתחות PTSD. בשונה מהתמקדות PTSD בתסמינים הקשורים לפחד, מתמקדת הפציעה המוסרית בתסמינים הקשורים לאשמה, בושה, כעס ותיעוב.

האם פציעה מוסרית רלוונטית אלי?

פציעה מוסרית רלוונטית לאנשים רבים גם למי שאינו חייל או ממקצועות הרפואה. במכנה המשותף למצבים הללו הוא התנהגות או הימנעות מהתנהגות שקשורה להפרה על ערך מוסרי חברתי או אישי. פגיעה באחר או תחושת בגידה באדם אחר.

ניקח לדוגמה את משה (שם בדוי)  שפצע  באורח קשה הולך רגל שהתפרץ לכביש לאחר שלא הצליח לבלום בזמן. משה עשה את כל שביכולותיו להגיש עזרה ראשונה ואף הזמין אמבולנס. לאחר מכן הוא ביקר את הפצוע בבית החולים. התאונה נחקרה במשטרה ואצל הגורמים המתאימים ונמצא כי למשה אין כל אשמה או אחריות לתאונה. עם זאת כבר חודשים רבים שהוא אינו מצליח לישון טוב בלילה. הוא מלא בתחושות אשמה על הפגיעה באדם השני ועל ההשלכות שהיו לכך על חייו. 

 ליטץ (2009) התמקד בהיבטים הקוגניטיביים, ההתנהגותיים והרגשיים של הפציעה המוסרית. על פי תפיסתם, אחרי שהתנהגות מסוימת נתפסת כהפרה מוסרית מתרחש דיסוננס קוגניטיבי, מה שמביא להאשמה עצמית, ובעקבותיהם לתחושה של בושה, אשמה או חרדה, מה שעלול להוביל לריחוק חברתי. בנוסף, מצב רוח ירוד, פגיעה וחבלה עצמית שעלולות להתעצם אצל האדם הסובל מפציעה מוסרית מעלות את הסיכון לנטיות אובדניות.

פציעה מוסרית בזמן משבר הקורונה

פציעה מוסרית רלוונטית במיוחד לרופאים ולמקצועות פרא רפואיים אשר עוסקים בחיי אדם ונאלצים לקבל החלטות גורליות בנוגע לטיפול בחולים וחיי אדם.

ניקח לדוגמה את ליטל (שם בדוי) אחות במחלקת קורונה, שבזמן שיא של גל קורונה נאלצה להתמודד לבד עם מחלקה מלאה בחולים קשים. באחד המשמרות הארוכות בזמן שהיא הייתה לבד במחלקה ונתנה טיפול מציל חיים לחולה אחד התברר שהיה חולה אחר שנפטר במחלקה. ליטל ידעה שהיא עשתה את המקסימום לטפל בחולים עם הציוד הרפואי והכלים שהיו לרשותה באותו זמן. עם זאת היא המשיכה לחשוב על אותו חולה שנפטר ובני משפחתו. היא הרגישה אשמה על כך שלא יכלה להציל את חייו. כמו כן היא התמלאה בכעס כלפי הנהלת בית החולים והממשלה על כך שהיא נאלצה לעבוד שעות רבות ובתת תקינה וציוד רפואי לא מספק.

טיפול בפגיעה מוסרית.

הטיפול בפציעה מוסרית נעשית ע"פ המודל הקוגניטיבי של קלארק ושות' לטיפול בהפרעה פוסט טראומטית. המחקר שלהם הראה כי המרכיב העיקרי של PTSD הוא תחושת האיום המתמיד בעקבות הטראומה. תחושה זו יכולה להיות מופנית החוצה "אני לא יכול לסמוך על אחרים", או "העולם מקום מסוכן". וכן היא יכולה להיות מופנית פנימה באופן של איום על היכולות האישיות כגון "אני אדם חלש" "אני אדם רע".

תחושת האיום משתמרת ע"י מספר תהליכים פסיכולוגיים. הראשונה שבהם הוא ע"י פרשנות שלילית מוטעית. מדובר במצב שבו האדם ממשיך לפרש התנהגויות של אחרים או של עצמו כעוד הוכחה לכך שיש סיכון. התהליך השני שמשמר את פוסט הטראומה הוא עיבוד לקוי של האירוע. בשל עוצמת האירוע הטראומתי הוא לרוב נחווה באמצעות גורמים סנסוריים, והוא ממשיך להיות לא מעובד. על כן טריגרים סנסוריים שונים מהווים טריגר לטראומה. התהליך השלישי הוא הימנעות. הימנעות יכולה להיות במחשבה כגון ע"י הדחקה של מחשבות או זיכרונות לא נעימים וכן בהימנעות התנהגותית.

מה גורם להופעת תסמיני פוסט טראומה?

לא החשיפה לאירוע עצמו הוא זה שמוביל לפציעה אלא הפרשנות שאדם נותן לו "אני מגעיל", "אני לא מוסרי". הרגשות המרכזיים בפציעה מוסרית הם בושה, אשמה וכעס. העמדות הקוגניטיביות הם של אחריות אישית יתרה, והתעלמות מהיבטים שונים במצב.

לעתים החשיבה היא נכונה נקודתית ביחס לאותו אירוע, אך הבעיה נעוצה בהכללת יתר שהמשיכה לאחר מכן . למשל המחשבה "אני אדם לא מוסרי", הוא צורת חשיבה כוללנית שמכלילה מאירוע אחד באופן כללי על האישיות. כככל המחקר מראה כי אנשים שמפתחים פוסט טראומה לאחר פציעה מוסרית הם הרבה פעמים אנשים עם עמדות מוסריות וערכיות חזקות מהבית מה שלעתים מגביר את המצוקה לאחר שהם לא עומדים בציפיות מוסריות שלהם.

מה מטרת הטיפול בפוסט טראומה של פציעה מוסרית?

מטרת הטיפול הוא הפחתה של תסמיני הפוסט טראומה. וזה שינוי של תפיסות ומחשבות קוגניטיביות של אשמה. וכן הפחתה של זיכרונות טראומתיים. נעשה גם הבדלה בין אז זמן הטראומה, לבין היום.

הטיפול בפוסט טראומה מוסרית

פסיכו חינוך

מטרת שלב זה הוא לספק פסיכו חינוך בנוגע להפרעה פוסט טראומתית ולפגיעה מוסרית. וכן לתת נירמול ביחס לתגובה של האדם. זה נעשה באמצעים שונים כולל ש"י קריאה של חומרים   כתובים של נפגעי פוסט טראומה מוסרית.

סדר

הבנה של מה קרה לי בזמן האירוע. איפה הייתי? מה עשיתי באותו זמן? מה עשו אנשים אחרים בסביבתי? מה המחשבות שהיו לי אז והיום?

חזרה לחיים

בשלב זה חשוב לחזור ולקחת בעלות חזרה על החיים ועל הערכים שלי. לעתים בטראומה אדם מרגיש שהוא מאבד את עצמו ואת הזהות והערכים שלו. בשלב זה נרצה לקחת בעלות חזרה על החיים ועל מה שחשוב לך בהם.

עדכון הזיכרון הטראומתי

"עדכון" הזיכרון הטראומתי. משמעות החלק הזה הוא להכניס פרטי מידע חדשים לתוך הזיכרון הטראומתי שלא היו נגישים בעת הטראומה. כמו למצב הגופני והנפשי שלך באותו זמן.

משמעות האירוע אז ועכשיו.

שלב זה הוא קריטי להחלמה מפוסט טראומה על רקע פגיעה מוסרית. הוא מתייחס לשינוי בחשיבה ובעמדות בעקבות הטראומה. זה חלק שבו מזהים עיוותי חשיבה בעקבות הטראומה. כמו הכללה וחשיבה בשחור לבן. 

איך להיפטר מייסורי מצפון?

רגשות אשמה וחרטה הם חיוניים ואדפטיביים כל עוד שהם מביאים לשינוי ושיפור משמעותי. לעומת זאת במידה והם משתקים הרי שהם לא מועילים לאיש. על כן רצוי להתחיל בתהליך של קבלת אחריות על חלקים שזה רלוונטי. עשיית תיקון כשזה אפשרי. כך למשל אדם שעשה תאונת דרכים יכול להשקיע זמן וכסף בזהירות בדרכים. כגון ע"י התנדבות בארגונים שעוסקים בכך. לאחר מכן על החלקים שכרגע לא ניתן לשנות נפחית את ייסורי המצפון בעזרת כלים של דמיון מודרך וכלים קוגניטיביים. נעשה שימוש בחשיבה של עלות ותועלת בעד ונגד המשך הלקאה עצמית. האם זה מקדם אותי או את הסביבה שלי? האם זה מתקן את מה שנעשה?

לשאול את דעתם של אנשים אחרים.

לעתים יש נסיגה חברתית משמעותית לאדם לאחר אירוע של פציעה מוסרית. יש חשיבות טיפולית בהתחברות מחדש לאנשים אחרים והתעניינות לגבי האופן שבו הם חושבים על האירוע. במצבים מסוימים בהם האירוע הוא חריג מאוד או שלא ניתן לשתף אחרים מסיבות אמתיות ניתן לעשות דמיון מודרך ולדמיין איך שם שואלים אחרים ומה התגובה שלהם לכך. זה רלוונטי במיוחד כאשר יש הלקאה עצמית קשה וקושי להיפטר מייסורי מצפון. בדרך כלל כאשר נוקטים בזווית ראייה של אדם אחר ניתן לראות את המצב מזווית ראייה אובייקטיבית יותר וחומלת.

הבדל בין אז לעכשיו

ההבדלה בין האירוע עצמו לבין טריגרים טראומטיים היום. זה כולל זיהוי טריגרים סנסוריים כגון רעשים, ריחות, מראות וכדומה שמהווים טריגר לזיכרון הטראומתי.

ביקור במקום האירוע

הגעה למקום הטראומה היא חשובה. זה מאפשר מפגש עם אנשים במקום וזיהוי של היבטים שונים במקום האירוע. זה מההווה גם חשיפה לאירוע. כאשר לא ניתן מסיבות שונות להגיע למקום הטראומה בעצמו ניתן להשתמש במפות גוגל או google earth.

הפחתת גורמים משמרים של PTSD

הפחתה של התנהגויות הימנעות והתנהגות ביטחון שמשמרות את הפוסט טראומה. זה כולל גם הפסקה של פעולות של הלקאה עצמית וייסורי מצפון מיותרים.

סיכום

לסיכום הפרעה פוסט טראומטית בעקבות פציעה מוסרית יכולה לפגוע מאוד בחיי הסובל ממנה. פציעה מוסרית יותר שכיחה ממה שחשבו בעבר. היא רלוונטית לאוכלוסייה נרחבת. הן לאנשי מקצוע שונים כגון אנשי רפואה, חיים, שוטרים וכדומה. והן לאנשים שהיו מעורבים בתאונות ובעוד אירועי חיים קשים. טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מפחיתה את הסבל בפוסט טראומה ומהווה טיפול מועדף לטיפול בהפרעה זו.

המאמר נכתב ע"י יאיר ברקו, MSW מטפל CBT מומחה בפוסט טראומה
לקביעת טיפול וייעוץ 054-5907853

מקורות

Williamson, V., Stevelink, S. A., & Greenberg, N. (2018). Occupational moral injury and mental health: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 212, 339–346

Shay, J. (1994). Achilles in Vietnam: Combat Trauma and the Undoing of Character. New York, USA: Scribner

Litz, B. T., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W. P., Silva, C., & Maguen, S. (2009). Moral injury and moral repair in war veterans: a preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29, 695–706

Murray, H., & Ehlers, A. (2021). Cognitive therapy for moral injury in post-traumatic stress disorder. The Cognitive Behaviour Therapist, 14